8 признаков, когда за вегетарианством кроется нарушение пищевого поведения

Я давно обратила внимание на то, что существует определенная связь между отказом ребенка от определенных видов пищи и особенностями его эмоциональности. Особо впечатляющие случаи, когда рацион ребенка ограничивается всего несколькими продуктами, обычно сочетались с раздражительностью и даже агрессивностью и, практически всегда, с тревожностью ребенка.

Не так давно меня попросили сделать доклад о связи между поведением и питанием, и я взяла тему избирательности в еде, чтобы поближе с ней познакомиться, и попробую представить результаты своих изысканий.

Я обратилась к Интернету, чтобы посмотреть что-нибудь по теме нарушений пищевого поведения у детей, и сразу наткнулась на массу красочных историй.

«Сыну 5 лет, с 2-х лет отказывается наотрез принимать приготовленную еду. Ест одно и то же, редко каким то чудом удается подключать что то новое. Пробовать новое отказывается, нюхать, трогать и т.д. тоже. Интереса не проявляет к еде никакого. Есть определенный список продуктов, которые прочно вошли в рацион… Ходит голодным, есть не просит…В садике целый день голодный. Все бы ничего, но проблема в том, что наше основное и каждодневное блюдо — драники, жареные на сковороде (в другом виде он их не ест) с сыром и чесноком, недавно чудом удалось подключить мясо (в драники)…Набор сырых продуктов достаточно велик, поэтому голодным не остается». (https://www.b17.ru/forum/topic.php?id=13722).

«…ребенок — сын 8 лет… С раннего детства (лет с 2х) проявляет крайнюю избирательность в еде — есть только ограниченный круг блюд и новое пробовать отказывается категорически. Иногда под уговорами пытается что-то попробовать, но если еда ему не нравится — сразу рвотный рефлекс. Также тошнит от некоторых запахов (например вареной цветной капусты). Пыталась расширить меню насильственно (не давая в течение дня «любимых» блюд), но он тогда вообще не ел, а от голода начиналась рвота (ацетонический синдром), поэтому махнула рукой в надежде что подрастет, пойдет в школу и станет есть. «За компанию» с другими детьми ничего нового не ест, даже конфет-шоколад-пирожных». (https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=285710).

Беспокойство, как правило вызывают две вещи: ухудшение в состоянии здоровья ребенка и то, что это существенно ограничивает социализацию ребенка и семьи. Представьте себе, что будет, если ребенок, который ест только пять продуктов, да еще и приготовленных определенным образом, попадет в реанимацию, например, куда не пронесешь домашнюю еду? Я уже молчу про санатории, лагеря, длительные поездки, когда семья питается не дома и т.д.

Итак, избирательность ребенка в еде – отказ от употребления в пищу определенных продуктов, который может принимать формы существенного ограничения рациона ребенка (в некоторых особых случаях до 5 продуктов).

С некоторых недавних пор (в 2013 году), в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям (в нашей стране врачи его используют как дополнительное руководство) появился соответствующий диагноз Расстройство, связанное с избеганием/ограничением приема пищи» (Avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID), DSM-V, 2013, 307.59, F50.8).

Основные критерии этого расстройства пищевого поведения:

А. Нарушение питания или кормления (например, отсутствие интереса к приёму пищи или к самой еде; избегание определенных продуктов на основании их сенсорных качеств (например, цвета, запаха, консистенции и т.д. – О.С.); беспокойство по поводу опасных для здоровья последствий приема пищи), проявляющееся в постоянном недостатке удовлетворения питательных и/или энергетических нужд, связанном с одним (или более) признаком из следующих:

Значительная потеря веса (или невозможность достичь ожидаемого набора веса, или задержка роста у ребёнка).
Значительная нехватка питательных веществ. Так, например, описаны случаи цинги у детей, полностью отказывающихся от употребления в пищу овощей и фруктов (Ma, Thompson, Weston, 2015).
Зависимость от энтерального питания или оральных пищевых добавок.
Значительное влияние на психосоциальное функционирование.

В. Расстройство не связано с недоступностью пищи или с ограничениями со стороны культурных традиций.

С. Расстройство не наблюдается только лишь в период нервной анорексии или булимии и не связано с переживанием из-за фигуры и веса.

D. Расстройство не является частью другого психического заболевания, усиливаясь в периоды обострений.

Расстройство, когда отказ от пищи связан с какими-то ее сенсорными характеристиками, возникает обычно в течение первого десятилетия жизни ребенка. Расстройство, когда отказ от пищи связан с беспокойством по поводу опасных последствий ее приема, может возникнуть в любой момент жизни человека.

Считается, что на возникновение расстройства могут влиять детско-родительские отношения, например, насильственное кормление, угрозы и конфликты во время или после приема пищи, связанные с отказом ребенка от еды и другие воспитательные ошибки.

Нужно иметь в виду, что избирательность в еде может не выходить за рамки нормы. Например, для детей 2-3 лет вполне естественна привередливость в еде. Избирательность в еде, когда она действительно создает серьезные проблемы для ребенка и семьи, может сочетаться с другими психическими расстройствами или быть симптомом в их структуре, поэтому консультация врача необходима, чтобы он мог отделить «зерна от плевел» и помочь выработать правильную тактику сопровождения пациента.

Одним из самых распространенных психических расстройств, сочетающихся с ARFID является тревожное расстройство. Оно наблюдается примерно у 70% детей с ARFID (Nicely et al., 2014). Довольно часто ARFID сочетается с расстройствами аутистического спектра (13%, Nicely et al., 2014). По разным оценкам около 90% детей с ранним детским аутизмом испытывают проблемы с питанием разного рода (Kodak, Piazza, 2008), около 70% демонстрируют избирательность в еде (Twachtman-Reilly et al, 2008).

Так откуда у детей может появиться избирательность в еде и нарушения пищевого поведения?

Давайте попробуем разобраться, как осуществляется выбор объекта удовлетворения пищевой потребности?

По нашим представлениям, пищевая потребность ничем не отличается от любой другой потребности (в отличии от нарушений пищевого поведения), , поэтому путь от появления дискомфорта (в данном случае голода) до насыщения всегда один (см. Рисунок). Сначала возникает дискомфорт, а с ним и беспокойство, желание от дискомфорта избавиться. Дискомфорт возникает внутри нас, и большинство правильно определяют его как голод. Некоторые, правда не понимают, что с ними происходит, и я знаю одного мальчика, который в момент наступления голода очень раздражается, громко кричит и никого к себе не подпускает, плюется, если его пытаются накормить, но его мама твердо знает, что стоит ему проглотить хоть несколько ложек пищи, как он сразу успокоится и вернется в благостное расположение духа. Следующий этап — это мотивация, сила, которая побуждает нас к совершению определенных действий. Она может возникнуть только в том случае, если мы четко знаем, каким образом мы собираемся удовлетворить потребность, избавиться от чувства голода. Наше восприятие дает нам подсказки – мы узнаем, что лежит в холодильнике и в шкафу или кто из членов семьи дома и может нам помочь перекусить. Наша память подсказывает нам, какие именно объекты подходят для того, чтобы удовлетворить голод, и как мы их можем добыть, если под рукой нет ничего подходящего. Мы совершаем выбор из нескольких возможностей, оценив, с какой вероятностью нас ждет успех в том или ином случае, формируем план действий и, наконец, действуем.

При этом объектом наших устремлений может стать только что-то потенциально приятное и, естественно, безопасное.

А как наш организм узнает – пригодным или не пригодным для еды является объект? По началу, к сожалению, методом проб и ошибок. Не попробовав трудно определить что вкусно, а что отвратительно. Правда, у маленького ребенка есть родители, которые кормят его, не спрашивая, нравится ему что-то или нет, заставляя попробовать что-то новое. Первым питательным объектом у большинства является материнское молоко, которое довольно вкусно, потому что имеет сладкий привкус и не имеет горького. Горький или сильно кислый вкус сигнализируют нашему организму, что объект потенциально опасен, может быть ядовитым и для ребенка вполне естественно не есть горькое или кислое. Горький привкус содержится в некоторых овощах, например, в редисе, капусте, сельдерее, репчатом луке, брокколи, шпинате. Ребенку это может не понравиться и у него нет оснований доверять взрослым, которые подсовывают ему всякую пакость, особенно, если это происходит регулярно.

Если организм встречается с чем-то вкусным, сладким, то в мозг поступает сигнал, который стимулирует выделение таких веществ как эндорфины и энкефалины. Действие этих веществ связано с переживанием удовольствия. Об этом тут же поступает сигнал в другие структуры мозга, активизируя мозговую систему награды и подкрепления (Brain reward system), которая заставляет нас сконцентрировать внимание и запомнить этот приятный объект. Чем чаще мы с ним будем встречаться, тем лучше его запомним и, при новой встрече, наш мозг уже заранее начнет выделять эндорфины и энкефалины в предвкушении удовольствия, а мозговая система награды и подкрепления будет заставлять нас действовать. Психологи, занимающиеся поведением, называют этот процесс «положительное усиление». Какие-то наши действия награждаются, и мы стремимся их совершать снова и снова. Если же приятный объект вдруг надолго исчезнет из нашего поля зрения, и заменить его будет нечем, мы начнем испытывать страдания, а наша мозговая система награды и подкрепления будет требовать от нас действий, направленных на поиск и возвращение в жизнь удовольствия и гармонии. Так мы можем стать зависимы, например, от сладостей.

Я ем мало сладкого, однако, когда я полностью лишаю себя углеводов, сажусь на диету, мой мозг начинает посылать мне всякие соблазнительные сны и мысли. Через неделю мне кажется, что предел моих мечтаний – кусок кремового торта. Я прямо во сне вижу, как поедаю его с урчанием.

Избирательность в еде может являться результатом «положительного усиления».

Сладкая пища может не только вызвать переживание удовольствия, но и снизить беспокоящее чувство тревоги, вызвать релаксацию. Не даром, именно сладкая пища столь привлекательный для ребенка объект и чаще всего используется для награждения ребенка за желательное поведение и служит средством манипуляции («Если сделаешь как я скажу, получишь конфетку»).

В принципе, у очень тревожного человека, любой вид пищи может стать объектом выбора, если в какой-то момент будет установлена связь этого вида пищи с комфортным состоянием индивидуума. Выпил стакан воды и вдруг почувствовал временное облегчение. Высокая степень тревоги обостряет внимание и, к сожалению, одновременно как цемент фиксирует случайные ассоциации, приводя нас к ложным выводам, которые в ряде случаев могут способствовать тому, что у ребёнка сформируются нарушения и даже расстройства пищевого поведения По этому механизму происходит формирование и закрепление многих снижающих тревогу действий и ритуалов. Существует подход, рассматривающий навязчивые действия как вариант зависимого поведения (Grassi et al., 2015).

В этом случае избирательность в еде будет связана с требованием соблюдения определенных условий. Например, определенным образом приготовленная еда, определенным образом сервированный стол и т.д. Также она может сочетаться с другими видами навязчивых движений и действий.

Ярко выраженная склонность к поведению, основанному на «положительном усилении» связана с уровнем фетального тестостерона (Laricchiuta, Petrosini, 2014). Такое поведение называется «поведением достижения» и коррелирует с импульсивностью, склонностью к рисковому поведению без достаточной оценки возможных последствий. Определенные виды избирательности в еде, в частности, связанные со стремлением к потреблению только сладостей, могут отмечаться у детей с некоторыми формами СДВГ, проявляющимися в повышенной импульсивности, или у лиц, имеющих когнитивные нарушения. О связи ARFID с СДВГ и задержкой умственного развития свидетельствуют некоторые исследования (Nicely et al., 2014).

На мозговом уровне у лиц с ярко выраженным «поведением достижения» можно видеть интенсивную активацию структур, входящих в систему подкрепления, в сочетании со сниженной активностью лобной коры, обеспечивающей произвольную регуляцию поведения. Характерным для поведения достижения является интенсивное выделение дофамина (Laricchiuta, Petrosini, 2014) – вещества, непосредственно обеспечивающего высокий уровень мотивации и переживание страстного желания.

А теперь давайте разберемся, как формируется поведение избегания, откуда возникает нежелание что-то пробовать, отвращение

На мозговом уровне поведение избегания возникает в ответ на «отвратительные» стимулы, посредством активности, возникающей в лимбической системе мозга и, в частности, в структуре, именуемой «миндалина». Миндалина получает информацию от всех сенсорных систем и выполняет быструю оценку потенциальной опасности того или иного объекта или явления для организма (Damasio, 1994; Fuster, 2001). Миндалина посылает информацию в кору островка, которая связана с переживанием чувства отвращения, и в лобную кору, которая быстро формирует ответ в виде избегающего поведения. Второй системой мозга, принимающей участие в формировании поведения избегания, является система, структуры которой выделяют ацетилхолин – вещество, влияющее на мозговую систему награды и подкрепления и приводящее к затормаживанию всех видов активности, направленных на достижение (Laricchiuta, Petrosini, 2014). Некоторые индивидуумы с рождения предрасположены к поведению избегания в большей степени, чем к поведению достижения. Интересно, что на такую предрасположенность может повлиять повышенный уровень гормонов стресса и сниженный уровень серотонина («гормона радости») у беременной и кормящей матери (Zoratto et al., 2013).

Роль базовой или ситуативной тревоги в формировании избегающего поведения.

Переживание чувства тревоги связано с активностью лимбической системы мозга, в частности, миндалины и гиппокампа, а также структур лобной коры (Park et al., 2016). Активность миндалины, как мы уже знаем, ассоциируется с обработкой значимой информации, в первую очередь, угрожающих стимулов, и активно вовлечена в поведение избегания. При ее поражениях переживание опасности становится менее интенсивным (Adolphs, 2010). Активность гиппокампа играет существенную роль в переводе информации из кратковременной в долговременную память. При его поражениях наблюдается Корсаковский синдром. Также известно, что активность гиппокампа способствует быстрому закреплению условной связи, особенно в сочетании с активностью миндалины (Dolcos, Denkova, Dolcos, 2012), а запоминание эмоционально насыщенной информации осуществляется эффективнее по сравнению с запоминанием нейтральной. Активность лобной коры необходима для формирования сложных форм целенаправленного поведения (об этом столько всего написано, что даже не знаю, на кого ссылаться).

Высокий уровень ситуативной тревоги способствует быстрому формированию гипотезы о связи стимула и нежелательных последствий и закреплению избегающего поведения.

В этом случае избирательность в еде имеет связь с определенным событием, которую не всегда просто установить. Это может быть ожег рта и глотки (слишком горячая еда), сильное чувство кислоты или горечи (попался зловредный овощ), прием пищи после хирургического вмешательства на слизистой гортани (больно глотать), случайное подавление куском еды (страх смерти обеспечен), конфликт в момент приема пищи (просто сочетание еды и негативных эмоций) и др. Важно помнить, что неправильное поведение взрослых во время кормления считается одним из существенных факторов риска в формировании ARFID.

Ребенок с повышенным базовым уровнем тревожности будет демонстрировать избегающее поведение не только в еде. Это может проявляться также в избегании социальных контактов, в наличии разного рода страхов и использовании различных компенсаторных механизмов, связанных с потребностью держать все под контролем. Например, родители отмечают, что детей невозможно привлечь к чему-нибудь внезапно, без предупреждения, даже если это что-то интересное и хорошее. Их обязательно нужно информировать обо всем заранее.

Роль измененной чувствительности в формировании избегающего поведения и нарушений пищевого поведения у детей.

Повышенная чувствительность к вкусовым, обонятельным, тактильным, болевым, температурным и даже звуковым и зрительным стимулам обычно сопровождается отрицательными эмоциональными переживаниями (стимулы, приемлемые для нормы, переживаются как сверхсильные) и может привести к быстрому формированию условной связи между конкретным видом пищи и неприятным переживанием.

В том, как это скажется на выборе объектов избегания, большую роль играет возраст ребенка. Примерно до 2,5 лет дети воспринимают объекты целостно, не разделяя их на отдельные свойства. В результате, отношение к определенному свойству легко распространяется на весь объект или объекты этого класса (например, попробовав горький огурец, ребенок может решить, что все зеленые длинные предметы, которыми родители хотят его накормить, горькие). Представления о классах у детей в возрасте до 5-6 лет (а иногда и у более старших) тоже довольно своеобразное. Например, они могут не понимать разницу между овощами и фруктами, но четко делить еду на зеленую, красную, белую и т.д. Любое явное свойство объектов внешнего мира может казаться ребенку главным, а объекты, обладающие этим свойством, будут объединяться.

Роль лимбической системы мозга в формировании избегающего поведения.

При гиперактивности лимбической системы разнообразные виды чувствительности обострены. Чаще всего это обонятельная, вкусовая и звуковая чувствительность. Возможно, это связано с тем, что корковые концы обонятельного, вкусового и слухового анализаторов прилежат к гиппокампу, являющемуся частью лимбической системы) и имеют тесные связи с другими структурами лимбической системы.

В этих случаях чаще всего избирательность в еде достаточно четко связана с определенными свойствами пищи (например, отказ от твердой пищи) и возникает до 2,5 лет. Среди особенностей поведения ребенка при этом выявляются дополнительные черты, такие как непереносимость определенного рода стимулов (громких звуков, прикосновений) и могут наблюдаться другие виды избирательности и консерватизма (например, отказ от шершавой одежды). Если у ребенка отмечается гиперактивность лимбической системы, то в поведении отмечаются выраженные трудности эмоциональной регуляции, раздражительность.

Что делать, если в пищевом поведении ребёнка есть нарушения?

В большинстве случаев, когда избирательность в еде носит явно болезненный характер и мешает ребенку нормально существовать в обществе, необходимо комплексное сопровождение пациента, включающее наблюдение невролога (а в некоторых случаях и психиатра), диетолога и других врачей, которые смогут исключить соматические заболевания, ведущие к появлению избирательности (например, гастроэнтеролога), работу психолога.

Приведу лишь один пример, почему избирательность в еде требует не только профильных специалистов:

Ко мне по телефону обратилась мама маленького мальчика, который вдруг стал отказываться от еды и, самое страшное, от питья. Мама сообщила, что у мальчика и так большие сложности с едой, так как он аллергик, а тут и вовсе невозможно стало его накормить. Кроме того появились и другие тревожные симптомы. Он стал себя вести как-то неадекватно: требовать, чтобы его посадили в ванну в одежде, стал криком реагировать на любимые игрушки. Конечно, первая мысль была, что ребенку срочно требуется консультация психиатра. Когда мальчик пришел к врачу выяснилось, что все его тело покрыто корками и, похоже, что слизистые тоже. Ему было просто очень больно и есть, и пить, и хотелось как-то избавиться от кожного зуда, но непосредственный контакт с водой доставлял ему мучения, поэтому он хотел сидеть в ванне в одежде. Очевидно, что ни психолог, ни невролог, ни психиатр не мог бы ему помочь. При этом даже мама, которая знала своего малыша вдоль и поперек, первым делом подумала, что у него что-то не в порядке с психикой, а психика-то тут была ни при чем.

Методы поведенческой терапии (лучше всего подходят, если не изменена чувствительность, но есть определенная закрепившаяся в поведении избегающая реакция):

1) Подкрепление в случае, когда ребенок пробует какой-либо новый вид пищи.

Например, можно завести специальную доску почета (или «тарелку славы»), куда наклеивать либо изображение того продукта, который ребенок попробовал, либо просто интересную для ребенка наклейку. Этот способ будет усиливать желательное поведение – пробовать что-то новое. Поведенческие психологи назвали бы такой способ «позитивным усилением», когда мы усиливаем поведение через позитивные с точки зрения ребенка последствия. В данном случае позитивным последствием будет эмоциональное поощрение.

2) Игнорирование нежелательного поведения (криков, истерик, ухода из-за стола или расшвыривания пищи) и продолжение своей линии при одновременном соблюдении пункта 1.

Этот подход будет назван «негативным ослаблением». Ребенок не получает позитивных с его точки зрения последствий (например, не добивается того, чтобы ему дали только вкусное и перестали предлагать то, что он не хочет) и его нежелательное поведение ослабевает без подкрепления.

Сенсорно-интегративные методы, направленные на расширение рациона и изменение чувствительности.

1) Развивающая работа, направленная на дифференциацию разных видов чувствительности.

Это позволит постепенно разделить восприятие качеств объекта друг от друга, и ребенок сможет не распространять свое негативное отношение на весь объект (например, поймет, что зеленый и горький это совершенно разные, не связанные друг с другом свойства). Для коррекции нарушений пищевого поведения у детей это может быть очень важным методом.

2) Специальные игры, направленные на развитие глубокой чувствительности рта и подвижности всех составляющих жевательно-глотательного аппарата (mouth games).

На самом деле, все эти игры очень напоминают логопедическую гимнастику. Также существует целый ряд средств, стимулирующих чувствительность рта, начиная от лимонно-сладких кубиков льда, заканчивая специальной щеточкой (NUK brush), которую используют для массажа и для кормления.

3) При проблеме восприятия текстуры пищи — введение новых продуктов в виде гомогенного пюре.

При проблеме вкуса — начинать с введения тех продуктов, которые по вкусу наиболее близки к предпочитаемым, добавлять в любимую пищу немного нелюбимой, постепенно изменяя пропорцию.

4) При проблеме с приемом твердой пищи — исключить слабость жевательных мышц, мышц языка и гортани, а если она обнаружится — выполнять соответствующие развивающие упражнения.

5) Некоторым детям проще пробовать новую пищу, если перед этим снизить чувствительность вкусовых рецепторов, например, дав пососать ребенку кубик льда.

6) В ряде случаев необходимо уделить внимание положению головы и тела ребенка при кормлении, использовать специальные стулья и подушки, регулировать количество принимаемой за один раз пищи (не ложку с горкой, а неполную ложку), использовать специальные ложки и стаканы.

Психотерапевтические методы:

1) Индивидуальная психотерапия.

Необходима, когда избирательность идет в контексте тревожного поведения или в тех случаях, когда ребенок пережил травматический опыт, связанный с едой. В работе при этом могут использоваться: — Специальные пособия, помогающие ребенку научиться справляться со стрессовыми ситуациями, связанными с едой, создать позитивный настрой (позитивные ритуалы, помогающие попробовать новую еду) с помощью специальных сказок, песен. — Привлечение любимых героев, которые сами пробуют новую еду. — Повышение мотивации и ослабление негативной эмоциональной окраски приема пищи через игры с едой, совместное приготовление еды, специальное забавное оформление процесса еды, поддержание усилий ребенка (тарелка славы). — Использование любимой еды в качестве награды за то, что съел что-то новое.

— Очень важно, чтобы сам процесс приема пищи был как можно более позитивным, поэтому никаких скандалов, конфликтов, ссор в этот период быть не должно, если родители хотят помочь ребенку справиться с избирательностью в еде.

2) Семейная психотерапия.

Необходима, когда пищевое поведение детей служит способом манипуляции родителями и ведет, в основном, к тому, что ребенок ест только вкусненькое. Сладость иногда используется родителями как способ успокоить раздраженного ребенка и служит позитивному усилению нежелательного поведения. В частности, психолог может использовать анализ поведения родителей с целью выявить типичные ситуации, когда нежелательное поведение подкрепляется взрослыми и предложить способы изменения воспитательных приемов.

Ссылки на источники:

Adolphs R. What does the amygdala contribute to social cognition? // Ann N Y Acad Sci. 2010 March4 1191(1):42-61. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2871162/

Cermak Sh.A. Picky Eating in Children with Autism Spectrum Disorders. https://www.autismeducates.com/wp-content/uploads/2015/02/Picky-Eating-in…

Damasio A. Descartes’ error: Emotion, reason, and the human brain. First Edition: Picador, 1994. 312 p.

Dolcos F., Denkova E., Dolcos S.. Neural correlates of emotional memories : A review of evidence from brain imaging studies. Psychologia. 2012. 55(1): 80-111.

Fuster J. M. The prefrontal cortex — an update: Time is of the essence. Neuron. 2001. 30(2): 319-333. https://ac.els-cdn.com/S0896627301002859/1-s2.0-S0896627301002859-main.pd…

Grassi G., Pallanti S., Righi L., Figee M., Mantione M., Denys D., Piccagliani D., Rossi A., Stratta P.. Think twice: Impulsivity and decision making in obsessive-compulsive disorder. J Behav Addict. 2020 Dec;4(4):263-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4712760/

Kodak T., Piazza C.C. Assessment and behavioral treatment of feeding and sleeping disorders in children with autism spectrum disorders. Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. 2008. 17(4):887-905.

Laricchiuta D., Petrosini L. Individual differences in response to positive and negative stimuli: endocannabinoid-based insight on approach and avoidance behaviors. Front Syst Neurosci. 2014; 8: 238. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4273613/

Ma N.S., Thompson C., Weston S. Brief Report: Scurvy as a Manifestation of Food Selectivity in Children with Autism. J. Autism. Dev. Disord. 2020. Nov 21. .

Nicely T.A., Lane-Loney S., Masciulli E., Hollenbeak C.S., Ornstein R.M. Prevalence and characteristics of avoidant/restrictive food intake disorder in a cohort of young patients in day treatment for eating disorders. J. Eat Disord. 2014. 2(1):21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4145233/

Park J.I., Kim G.W., Jeong G.W., Chung G.H., Yang J.C. Brain Activation Patterns Associated with the Effects of Emotional Distracters during Working Memory Maintenance in Patients with Generalized Anxiety Disorder. Psychiatry Investig. 2020. 13(1):152-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4701679/

Twachtman-Reilly J., Amaral S.C., Zebrowski P.P. Addressing feeding disorders in children on the autism spectrum in school-based settings: physiological and behavioral issues. Lang Speech Hear Serv Sch. 2008. 39(2):261-72.

Zoratto F. Fiore M., Ali S.F., Laviola G., Macrì S. Neonatal tryptophan depletion and corticosterone supplementation modify emotional responses in adult male mice. Psychoneuroendocrinology. 2013. 38(1):24-39.

© Нейропсихолог Ольга Семёнова

Классификация нарушений пищевого поведения

Нервная анорексия. Человек жестко ограничивает потребление пищи, из-за чего его вес уменьшается до экстремальных значений. Такой пациент кажется себе «толстым», даже когда его вес намного ниже физиологической нормы. Человек не может увеличить количество пищи, потому что панически боится набора массы тела. Если его кормят принудительно, он вызывает рвоту, принимает слабительное или использует другие способы «очищения» организма от «лишней» пищи.

Нервная булимия. Человек не может ограничить потребление пищи и поглощает огромное количество еды за короткое время. После этого, чтобы контролировать вес, он вызывает рвоту, принимает слабительное или истязает себя тренировками. Поскольку такие люди обычно скрывают свое поведение, а их вес обычно держится в пределах нормы, это расстройство пищевого поведения обычно долго остается незамеченным родственниками и друзьями.

Компульсивное переедание. Человек также испытывает приступы, во время которых поглощает огромное количество пищи. Он просто не может остановиться и перестать есть, даже если хочет этого. По окончании приступа человек испытывает вину и стыд, но не пытается «очистить» организм. Обычно эпизоды компульсивного переедания происходят на фоне стресса, горя, гнева и других сильных эмоций.

Другие расстройства пищевого поведения. Обычно о них говорят, когда у пациента не «набирается» симптомов, полностью соответствующих критериям одного диагноза.

Причины возникновения

Это сложный комплекс наследственных (физических), эмоциональных и социальных факторов. Уже установлены гены, отвечающие за наследственную предрасположенность к нервной анорексии. Также существуют данные, говорящие в пользу наследственной предрасположенности к булимии и к компульсивному перееданию.

Что касается эмоциональной сферы, выделяют следующие факторы риска нарушений пищевого поведения:

перфекционизм;
невротизм;
заниженная самооценка;
преобладание отрицательных эмоций над положительными;
стремление к избеганию вреда.

Кроме того, очень значимо влияние социального окружения. Нарушения пищевого поведения характерны для стран, где идеалом красоты считается подчеркнутая худоба. Транслируемые медиа и глянцем нереалистичные, измененные с помощью ретуши, «фотошопа» образы приводят к искажению восприятия собственного тела у людей, особенно – у женщин.

Нарушение минерального питания и гиповитаминозы

При разработке новых видов продуктов лечебно-профилактического назначения важной составляющей являются витамины.

Массовые обследования населения свидетельствуют о широком распространении нарушения минерального питания и типовитаминозов — скрытой формы витаминной недостаточности, особенно зимой и весной. Наиболее часто встречаются Дефицит аскорбиновой кислоты и витаминов группы В.

Нарушение минерального питания снижает умственную и физическую работоспособность, сопротивляемость простудным и инфекционным заболеваниям, усиливает отрицательное воздействие на организм вредных условий труда и окружающей среды.

Нарушение минерального питания наносит серьезный ущерб формированию молодого женского организма. У женщины, готовящейся к материнству или кормящей ребенка, повышена потребность в незаменимых веществах. Часто причиной болезненности малыша является недостаток витаминов в пище молодой мамы. Потребность в витаминах у беременной женщины возрастает как минимум в 1,5 раза. В то же время в современных условиях беременные женщины не только не получают дополнительного количества витаминов, но чаще испытывают их умеренный и даже глубокий дефицит — от 45% до 100% для разных витаминов. Наиболее распространен дефицит витаминов В6 (100%), В, (96%), фолиевой кислоты (77%) и витамина С (64%). Недостаточное получение микро-нутриентов в детском и юношеском возрасте отрицательно сказывается на показателях физического развития, заболеваемости, успеваемости, способствует постепенному развитию обменных нарушений, хронических заболеваний и в конечном итоге препятствует формированию здорового поколения.

Дефицит витаминов-антиоксидантов — аскорбиновой кислоты, токоферолов и каротиноидов — является одним из факторов, повышающих риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Многочисленные обследования больших групп населения в самых различных регионах мира однозначно свидетельствуют: чем меньше поступление с пищей этих витаминов, тем больше риск заболевания атеросклерозом и многими видами рака, тем выше смертность от этих заболеваний. Недаром одна из десяти заповедей профилактики рака, разработанных специалистами европейской школы онкологов, призывает потреблять больше овощей, фруктов, витаминов.

По данным ВОЗ, каждый год от 250 до 500 тыс. детей полностью или частично теряют зрение в результате недостаточности витамина А.

В странах, эндемичных по дефициту витамина А, в частности, в Юго-Восточной Азии, 10-29% всех беременных женщин страдают куриной слепотой. Обнаружено, что вероятность передачи вируса СПИДа от матери к ребенку возрастает в 4-5 раз при недостаточности витамина А. Ежегодно его недостаточность становится причиной смерти 2,2 млн. детей в возрасте до 5 лет от диареи и примерно 1 млн. детей -от кори. Применение высоких доз витамина А на 68% снижает вероятность летального исхода у больных СПИДом и на 92% снижает вероятность смерти вследствие диареи. Ликвидация дефицита витамина А может снизить смертность от кори на 50%, от диареи — на 40%, уровень общей смертности — на 25%.

Симптомы нарушений пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения проявляются комплексом физических, психологических и поведенческих признаков.

Физические признаки:

частые колебания веса или резкое и стойкое его снижение;
постоянная усталость;
нарушение сна;
головокружения;
зябкость, даже в теплом помещении;
изменение качества волос, ногтей (ломкость, сухость, выпадение);
при нервной булимии могут разрушаться зубы (из-за постоянного воздействия кислоты желудочных масс).

Психологические признаки:

Люди с нарушениями пищевого поведения чрезмерно озабочены собственным весом

постоянная обеспокоенность весом;
нарушенное восприятие тела;
тревога и дискомфорт во время еды;
«потеря контроля» над количеством пищи;
депрессия, тревога, раздражительность;
уверенность в существовании «плохой» и «хорошей» еды;
отношение к еде как к источнику успокоения, комфорта или, наоборот, самонаказания (отказ от еды из-за эмоциональных причин).

Поведенческие изменения:

избегание определенного типа пищи (сахара, насыщенных жиров и т. д.);
выбор пищи не на основе собственных желаний, а в рамках диеты;
избегание приема пищи совместно с другими людьми;
чрезмерная физическая нагрузка;
тревога и напряжение из-за пропуска тренировки, даже если для этого были объективные причины (травма, болезнь, социальные мероприятия и др.).

Факторы и причины нарушения питания

Современные факторы нарушения питания не связаны напрямую с дефицитом продуктов базового рациона. Основные причины нарушения питания у современного человека связаны как раз с избытком рафинированных продуктов с обедненной в химическом плане структурой. В дефиците свежие фрукты, овощи, клетчатка, мясо: их заменяют концентраты, химические ароматизаторы, красители и консерванты.

Широкое распространение получили избыточная масса тела, диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения функции тонкого и толстого кишечника, дисбактериоз, аллергия. Признаки атеросклеротического поражения сосудов стали выявляться даже у детей младшего школьного возраста.

Начиная с 1980 г. в мире наметилась тенденция к снижению числа людей с недостаточностью питания. Сегодня оно составляет 1,2 млрд. человек, что практически равноценно количеству людей с избыточным весом. Такая причина нарушения питания, как дефицит еды, на сегодняшний день диетологами не указывается в принципе.

Ожирение является фактором нарушения питания, приводящим к развитию целого ряда заболеваний. Избыточная масса тела в 20% увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 20-25%, а от диабета — 1,5-2 раза. Ожирение (избыток массы тела в 60%) повышает риск гибели от диабета в 3-5 раз, от инфарктов и инсультов — на 40-60% и от различных видов рака — на 20%.

Диагностика

Подобные расстройства диагностирует психиатр или психотерапевт после подробной беседы, в некоторых случаях анамнез составляется по специальному опроснику.

Искаженное восприятие собственного тела характерно для нарушений пищевого поведения

Для дифференциальной диагностики назначают консультации гастроэнтеролога, невролога, нефролога, гематолога, терапевта. Возможно назначение лабораторных анализов, инструментальных исследований желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов.

Лечение нарушений пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения лечит психиатр или психотерапевт в сотрудничестве со специалистами соматического профиля. В основе терапии — формирование адекватного образа тела и отношения к еде как к источнику питательных веществ, а не эмоциональных переживаний.

При нейрогенной анорексии, которая смертельно опасна, возможно использование парентеральных питательных смесей (созданных для введения внутривенно). В зависимости от общего состояния пациента необходимо участие кардиолога, гастроэнтеролога и других специалистов. Нередко пациенты не в состоянии осознать прямую связь между голоданием и ухудшением общего состояния, поэтому в целом подход к лечению анорексии сводится к схеме «сначала накормить любой ценой, даже через силу, потом работать с психикой». Важно понимать, что анорексия (как, впрочем, и остальные нарушения пищевого поведения) не «свободный выбор» пациента, а психическое заболевание, при котором человек не может контролировать свое поведение.

Помимо поведенческой терапии, при булимии и компульсивном переедании возможно назначение медикаментов, снижающих аппетит. Нужно помнить, что у большинства этих средств есть довольно серьезные побочные эффекты. Например, сибутрамин запрещен к применению на территории ЕС из-за того, что повышает вероятность сердечно-сосудистых катастроф. Применять такие медикаменты нужно только под контролем врача.

При наличии у пациента лишнего веса необходимо участие эндокринолога, так как ожирение часто влечет за собой развитие сахарного диабета 2-го типа, который, в свою очередь, затрудняет нормализацию веса.

Параллельно могут быть рекомендованы гастропротекторы (ребагит) с целью восстановления слизистой оболочки ЖКТ, пострадавшей в результате экстремальных диет.

При морбидном ожирении (индекс массы тела >40 кг/м2) и неэффективности консервативной терапии возможно подключение бариатрической хирургии. Операция физически ограничивает объем пищи, поступающей в желудок за один раз. Но нужно отметить, что даже после операции 50% пациентов возвращаются к первоначальному весу в течение 7 лет.

Подходы к лечению

Внедрение доказательных подходов к лечению нарушения питания необходимо для предотвращения ухудшения симптомов и проблемных вопросов. Основываясь на диагностическом процессе, команда врачей может рекомендовать различное лечение, которые могут включать медицинские процедуры, лечение лекарственными средствами, методы поведенческого управления, экспозиционную терапию с текстурами и температурой пищи, терапию кормления, изменения питания и вмешательства, направленные на повышение мышечного тонуса и координации.

В идеале должен быть разработан комплексный план лечения среди различных специалистов в области здравоохранения, связанных с конгруэнтностью, и в нем должны быть задействованы все члены семьи, которые занимаются кормлением и поддержкой ребенка дома. Из-за множества различных сложностей, связанных с нарушениями питания и различными факторами, которые могут влиять на развитие этих заболеваний, тщательная оценка и план лечения имеют основополагающее значение для процесса выздоровления.

У детей может быть повышенная уязвимость, которая может усугубить последствия нарушения питания, и по этой причине лечение должно осуществляться как можно скорее.

Не боимся и добавляем меня в и Одноклассники, Инстаграм!

Понравилась статья? Подписывайтесь на обновления сайта

«Энциклопедия Детское питание»!

Не забывайте сохранять нас в закладках! (CTRL+SHiFT+D) Подписывайтесь на сайт, комментируйте, делитесь в соц.сетях.

На нашем сайте Энциклопедия Детское питание есть полезная информация по питанию ваших детей, которая пригодится для каждого, причем мы обновляем сайт «Энциклопедия Детское питание» постоянно и стараемся искать и писать только отличную, проверенную и нужную вам и вашим детям информацию.

Отказ от ответственности № 1: Необходимо понимать, что автор статей на сайте «Энциклопедия Детское питание» не является медицинским персоналом, «Я не врач». Информация, которой я делюсь, основана на моем собственном опыте. Моя цель – не учить Вас, как есть или кормить Вашего ребенка, а рассказывать о том, как мы сделали, что нового я узнала или прочитала. Это позволяет расширить картину знаний про Детское питание, дает увидеть весь процесс, чтобы Вы могли решить, это Вам нравится, стоит ли поступать также.

Отказ от ответственности № 2: Однако вышеописанное не отменяет посещение педиатра. Прежде чем начинать прикорм, необходимо узнать его профессиональное мнение о наилучшем способе введения новых продуктов для Вашего малыша. Также обращаю внимание, что нужно смотреть на первоначальную дату опубликованных статей, ведь некоторые «лучшие практики» могли измениться. Всегда консультируйтесь с педиатром Вашего ребенка по поводу прикорма и его здоровья.

Отказ от ответственности № 3: Имейте в виду, что каждая семья уникальна, каждая ситуация также абсолютно уникальна. Нет универсальных решений. Найти то, что работает лучше для Вас, сможете только Вы сами. Определенные цели требуют определенных жертв и приоритетов — не каждый хочет делать такой выбор, и это ВЕЛИКОЛЕПНО! Просто знайте, чего Вы хотите достичь, и будьте готовы приступить к работе, прикладывая максимум своих сил!

Отказ от ответственности № 4: На сайте Энциклопедия Детское питание используются фото из книг по детскому питанию с указанием авторства, для более полного понимания информации (ст. 1274 п. 1 части четвертой Гражданского кодекса РФ). Литература по детскому питанию найдена в свободном доступе в интернете.

Абрикосовое пюре с курицей Банано-яблочное пюре Банановое пюре Борщ Бульон с горохом и рисом Варенье из кабачков с клубникой Гречка с зеленым горошком Гречневая каша Гречневая каша с абрикосами Гречневая каша с бананом Гречневый плов Детский винегрет Детский кетчуп Детский салат из огурцов Детский салат Оливье Детское пюре из клубники, банана, желтой черешни, мацони и печенья со злаками Домашняя пицца Завтрак на улице Запекание цветной капусты Запеченная морковь Запеченная морковь и черешня с просом Картофельное пюре Каша из киноа и тыквы Каша Киноа каши на завтрак Киноа и яблоко Клубничное пюре Клубничное пюре с бананом Клубничный компот Компот из диких яблок и малины Компот из сухофруктов, запаренных в термосе» для ребенка старше 8 месяцев Кукурузная каша Кукурузная каша с грушей Кукурузная каша с тыквой Кукурузная каша с тыквой и морковью Кукурузная каша с яблоком и морковью Куриные котлеты с морковью Курица с морковью, сладким перцем и картофелем Макароны по-флотски Макароны с апельсиновым соусом Морковно- картофельное пюре Морковно-рисовая запеканка Морковь с курицей Мухоморы из яиц и помидоров Овощное пюре из цветной капусты и моркови Овощной суп с кукурузной манкой Овощной суп с сыром и кукурузной манкой Овощной суп-пюре с болгарским перцем Овсяная каша Оладьи на горячем кефире Омлет в пакете Омлетный блин Персиковое пюре Пирог из кабачка и моркови Пирог из кабачков Пицца из белокочанной капусты Плов из кролика Плов из курицы с зеленым горохом и кукурузой Пюре из банана и черешни Пюре из банана, творога и каши 4 злака Пюре из брокколи (цветной капусты) Пюре из голубики Пюре из груши Пюре из груши и банана Пюре из груши и тыквы 7 месяцев + Пюре из груши, тыквы и персика Пюре из груши, яблока, слив и чернослива Пюре из индейки Пюре из кабачка Пюре из кабачка и брокколи Пюре из кабачка, моркови и картофеля Пюре из киноа и банана Пюре из киноа и моркови Пюре из киноа, банана и моркови Пюре из киноа, кабачка и моркови Пюре из киноа, персика и малины Пюре из киноа, цветной капусты, яблока, гороха и мяты Пюре из киноа, яблок, груши и изюма Пюре из киноа, яблока, моркови Пюре из кролика, брокколи и цветной капусты Пюре из курицы, моркови, картофеля, яблока и гороха Пюре из малины, черешни и банана Пюре из моркови Пюре из моркови и яблок Пюре из моркови, картофеля, брокколи с сыром Пюре из моркови, картофеля, яблока и киноа Пюре из моркови, тыквы, яблока и чернослива Пюре из моркови, яблока и картофеля Пюре из репы и моркови Пюре из сливы Пюре из тыквы Пюре из тыквы и банана Пюре из тыквы и яблок Пюре из тыквы, яблока и банана Пюре из цветной капусты и брокколи Пюре из цветной капусты и картофеля Пюре из цветной капусты и риса Пюре из цветной капусты и яблока Пюре из цветной капусты, зеленого гороха и кабачка Пюре из цветной капусты, индейки и картофеля Пюре из цветной капусты, картофеля и кабачка Пюре из цветной капусты, моркови и брокколи Пюре из цветной капусты, моркови, сыра и риса Пюре из цветной капусты, яблок и кабачка Пюре из цуккини Пюре из цуккини и картофеля Пюре из цуккини, моркови и яблока Пюре из черешни Пюре из черники Пюре из чернослива Пюре из яблок, тыквы, моркови и немного карри Пюре из яблока и груши Пюре из яблока и клубники Пюре из яблока, клубники и черешни Пюре из яблока, персика и банана Пюре морковь с тыквой Рагу из индейки, картофеля и моркови Рагу из кабачков, моркови и брокколи Рагу из рыбы, картофеля, моркови и брокколи Рисовая каша Рисовая каша из цельного зерна Рисовая каша с морковью Рисовая каша с тыквой Рисовая каша с яблоками Рисовая каша с яблоком и грушей Рисовая каша с яблоком и тыквой Рыбные котлеты с овощами Рыбные полуфабрикаты Рыбные фрикадельки с кетчупом Рыбный суп для ребенка Рыбный суп с лососем и сельдереем Самый ленивый суп Смузи с овсянкой Соус в горшочке Суп из гороха и бекона Суп из цветной капусты Суп с фрикадельками для привередливого едока Суп/рагу из свинины с картофелем и морковью Сырные чебуреки Тыквенно-яблочное пюре Тыквенно-яблочный сок Тыквенный суп-пюре Фруктовый салат Хлебный лаваш Цветная капуста с сыром Чай липа и чабрец Яблочное пюре Яблочный сок

Виды и методы психологической помощи людям с нарушением пищевого поведения