Причины, симптомы и лечение целиакии у детей и взрослых

Целиакия — наследственное заболевание, при котором происходит повреждение слизистой тонкой кишки белком глютеном.
Больным целиакией противопоказано употребление в пищу многих злаков, им необходимо постоянно придерживаться безглютеновой диеты.

Историческая справка

Возникновение диареи после употребления хлеба и каш описывали еще древнегреческие врачи. В 1888 году целиакия была выделена в отдельное заболевание, а в 1950 году была установлена связь с использованием в пищу глютена. С 1999 года ведется статистический учет заболевших среди детского населения.

Распространенность и значимость

В среднем по миру количество больных глютеновой непереносимостью составляет около 1 процента. Считается, что эта цифра занижена, так как многие пациенты не обращаются к врачам, и диагноз им не выставляется.

Носителей гена целиакии, у которых клинически болезнь никак не проявляется, гораздо больше. Классические жалобы предъявляет от 20 до 50 человек на 100 тысяч населения.

В группах риска, куда входят больные с сахарным диабетом, синдром Дауна и некоторыми аутоиммунными заболеваниями, частота целиакии достигает 10 процентов.

Факторы риска

Заболевание является наследственно обусловленным. У человека, предрасположенного к развитию целиакии, имеется дефект гена, отвечающего за наличие в организме специального фермента для расщепления глютена.

Заподозрить такую предрасположенность можно по следующим факторам риска:

• близкие родственники, страдающие целиакией;
• наличие гена непереносимости глютена;
• синдром Дауна;
• сахарный диабет первого типа;
• аутоимунные заболевания щитовидной железы;
• синдром раздраженной кишки.

Выделяются также факторы, которые могут спровоцировать обострение целиакии. Эти же причины могут стать пусковым моментом для развития заболевания:

• неконтролируемое употребление в пищу злаковых, особенно пшеницы, овса, ячменя;
• инфекции, поражающие кишечник;
• сильное эмоционально-психическое потрясение.

Причины

У больного целиакией имеется генетический дефект фермента глиадинаминопептидазы, который необходим для усвоения глютена. Глютен, или клейковина, содержится в злаковых культурах.

У больного целиакией глютен повреждает слизистую кишки. Ворсины, составляющие слизистую, атрофируются, что ведет к недостаточному всасыванию полезных веществ.

У больных теряется масса тела, появляются признаки недостаточности витаминов, значительно нарушается пищеварение.

Клиническая картина

Симптомы целиакии разнообразны, их наличие и выраженность у различных пациентов может значительно варьироваться. Поэтому выделяют несколько форм этого заболевания.

Типичная форма. Классическая глютеновая энтеропатия сопровождается в основном поражением пищеварительного тракта. Это проявляется вздутием живота, частой диареей, болевым синдромом. Нередко появляется слизь в кале. При этой форме больные быстро теряют массу тела, становятся слабыми, истощенными.

Атипичная форма. При такой целиакии симптомы со стороны органов ЖКТ слабо выражены, преобладает симптоматика других систем: подавленное настроение, боли в костях, затрудненная дефекация. У таких пациентов снижается уровень гемоглобина, появляется склонность к образованию синяков на различных частях тела.

Латентная форма характеризуется практически полным отсутствием какой-либо симптоматики, однако лабораторные данные свидетельствуют о непереносимости глютена.

Рефрактерная форма. Клиническая картина соответствует типичной форме, лабораторные данные положительны, но безглютеновая диета эффекта не приносит.

Этиология

Генетика

Большинство людей с целиакией являются носителями одного из вариантов белка HLA-DQ[3]. Этот белок является частью рецептора главного комплекса гистосовместимости MHC II, которая участвует в иммунологическом распознавании клеток[4]. Две субъединицы белка HLA-DQ кодируются генами HLA-DQA1 и HLA-DQB1, локализованными на коротком плече шестой хромосомы человека[5].

В этой локализации присутствуют семь вариантов гена HLA-DQ (DQ2 и DQ4–DQ9). Более 95 % людей, больных целиакией, обладают вариантами DQ2 или DQ8. Причина, почему эти аллели увеличивают риск целиакии, состоит в том, что рецепторы, кодирующиеся этими генами, связываются с глиадиновыми белками более прочно в сравнении с другими формами антиген-презентирующих рецепторов. Кроме этого, эти формы рецепторов в большей степени активируют Т-лимфоциты и приводят к активации аутоиммунных реакций[6].

Большинство людей с целиакией несут два гена гаплотипа HLA-DQ2. Этот вариант называется гаплотипом DQ2.5. Этот гаплотип состоит из двух cходных аллелей (DQA1*0501 и DQB1*0201), которые, соответственно, кодируют две субъединицы (DQ α5 и DQ β2). У большинства людей это изоформа DQ2.5, которая кодируется двумя хромосомами 6. Большинство людей с целиакией обладают одной копией гаплотипа DQ2.5; если же этот гаплотип у человека присутствует в двух копиях, то эти люди особенно подвержены целиакии и восприимчивы к серьёзным осложнениям[7].

Некоторые люди наследуют DQ2.5 от одного из родителей и дополнительный вариант гаплотипа (либо DQB1*02, либо DQA1*05) от другого родителя: это увеличивает риск. В меньшей вероятности люди, наследующие вариант DQA1*05 от одного родителя и DQB1*02 от другого родителя; этот вариант (DQ2.5trans) называется транс-гаплотипной ассоциацией. Представители этой группы имеют сходный риск для целиакии, что и носители одиночной формы DQ2.5, но такой вариант не может быть семейным. Среди европейцев, больных целиакией, 6 % не имеет формы DQ2.5 (цис или транс) или DQ8 (кодируемые гаплотипом DQA1*03:DQB1*0302); из них 4 % имеют изоформу DQ2.2, и остальные 2 % не являются носителями ни гаплотипа DQ2, ни гаплотипа DQ8[8].

У этих генов различная географическая распространённость. DQ2.5 распространён среди населения северной и западной Европы (Автономия Басков и Ирландия[9] с наибольшей встречаемостью), части Африки и Индии[10], но не найден вокруг западной части тихоокеанского кольца. DQ8 более широко распространён, в сравнении с DQ2.5, и практически является основным в Южной и Центральной Африке. Более 90 % людей в некоторых группах америндов являются носителями DQ8[11].

Также существуют сообщения о других генетических факторах, влияющих на целиакию — однако вовлечёность в патогенез заболевания изменяется в различных географических районах. Только гаплотип HLA-DQ увеличивает риск заболевания в глобальной популяции.[12] Многие из этих локусов ассоциированы с другими аутоуимнными заболеваниями. Один локус (LPP; англ. lipoma-preferred partner gene) вовлечён в адгезию внеклеточного матрикса на клеточной поверхности, и менее распростаннёный вариант (однонуклеотидный полиморфизм, SNP = rs1464510) увеличивает риск заболевания порядка 30 %. Этот ген достоверно ассоциирован с целиакией (p < 10−39) в Европейской популяции и США.[12]

Не полностью ясна распространённость генотипов больных целиакией в современной популяции. Характеристики заболевания и их особенности имеют большую степень наследования; должно было ожидаться, что эти генотипы будут подвергаться негативной селекции в обществе, где длительно развивалось сельское хозяйство (в сравнении с этим — лактозная недостаточность подвергалась негативному отбору: её распространённость [~100 % в предковой популяции] уменьшилась до 5 % в некоторых европейских странах). Это предположение было впервые опубликовано Симунсом, в 1981 г.[13] Но сейчас эта гипотеза не подтверждается: напротив, очевидна положительная селекция целиакии. Полагается, что частичное проявление этого заболевания было предпочтительно — в силу обеспечения защиты против бактериальной инфекции[14][15].

Симптомы

Больные целиакией имеют сниженный вес, раздражительны, испытывают постоянную слабость, снижение аппетита, частые головные боли.

Обращает на себя внимание их бледность, сухость кожи, ломкость ногтей, постоянная жажда. Имеется повышенная потливость, бессонница.

Со стороны органов пищеварения: жидкий многократный стул в большом объеме, наличие в нем слизи и жира. Живот значительно увеличен, вздут.

После еды больные отмечают возникновение болей в животе, преимущественно в области вокруг пупка, где проецируется тонкая кишка. Помимо каш, хлебобулочных изделий пациенты нередко не переносят молоко, что проявляется диареей, вздутием.

Изменения в костно-мышечной системе: остеопороз – снижение плотности костей, ведущее к переломам, остеомаляция (размягчение костей). Эти симптомы обусловлены недостаточным всасыванием кальция в тонкой кишке. Больных часто беспокоят боли в костях, мышечная слабость, дефекты эмали зубов.

Нередко первые признаки целиакии возникают у маленьких детей в период введения в рацион каш. Детки становятся плаксивыми, раздражительными, учащается и увеличивается в объеме стул. Диагностируется заболевание не сразу.

Диагностика

Первоначально диагноз может быть заподозрен на основании жалоб на нарушение пищеварения, боли в животе после каш и злаковых. Большое значение играет сбор семейного анамнеза, выяснение болезней близких родственников. При осмотре больного необходимо обращать внимание на низкий рост и массу тела, бледность, вялость, сухость кожи и ногтей.

В пользу целиакии говорит результативность безглютеновой диеты. При правильном ее соблюдении клиническая картина начинает исчезать через несколько недель.

Проводятся дополнительные методы исследования. К таким относят анализ крови, исследование кала, рентген костей на предмет остеопороза. В биохимическом анализе можно обнаружить снижение содержания в крови белка, жиров, микроэлементов (кальция, фосфора, железа).

Для окончательной постановки диагноза необходимо провести эндоскопию тонкой кишки с забором эндоскопического материала. В последнее время активно используют метод определения в крови антител к эндомизию (ткань вокруг мышечных клеток). Генетический анализ позволяет распознать в геноме человека гены HLADQ2 и DQ8, которые говорят о наличии дефекта фермента, расщепляющего глютен.

Литература

• Ревнова М. О., Романовская И. Э. Целиакия: болезнь или образ жизни? — СПб.: Ольга, 2003. — 156 с.
• Лазебник Л. Б., Ткаченко Е. И., Орешко Л. С., Ситкин С. И., Карпов А. А., Немцов В. И., Осипенко М. Ф., Радченко В. Г., Федоров Е. Д., Медведева О. И., Селиверстов П. В., Соловьева Е. А., Шабанова А. А., Журавлева М. С. Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2020. — № 5 (117). — С. 3—12.
• Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых (Принят на 42-й научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии; Москва, 2–3 марта 2020 г.) / Парфенов А. И., Маев И. В., Баранов А. А., Бакулин И. Г., Сабельникова Е. А., Крумс Л. М., Бельмер С. В., Боровик Т. Э., Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Рославцева Е. А., Корниенко Е. А., Хавкин А. И., Потапов А. С., Ревнова М. О., Мухина Ю. Г., Щербаков П. Л., Федоров Е. Д., Белоусова Е. А., Халиф И. Л., Хомерики С. Г., Ротин Д. Л., Воробьева Н. Г., Пивник А. В., Гудкова Р. Б., Быкова С. В., Чернин В. В., Вохмянина Н. В., Пухликова Т. В., Дегтярев Д. А., Дамулин И. В., Мкртумян А. М., Джулай Г. С., Тетруашвили Н. К., Барановский А. Ю., Назаренко Л. И., Харитонов А. Г., Лоранская И. Д., Яковенко Э. П., Сайфутдинов Р. Г., Ливзан М. А., Абрамов Д. А., Осипенко М. Ф., Орешко Л. С., Ткаченко Е. И., Ситкин С. И., Ефремов Л. И. // Альманах клинической медицины. — 2016. — Том 44, № 6. — С. 661—688. — DOI:10.18786/2072-0505-2016-44-6-661-688.

Лечение

Калорийность питания у больных целиакией должна быть высокой. Лечение невозможно без соблюдения безглютеновой диеты.

Больным необходимо навсегда отказаться от следующих продуктов:

• пшеничная, овсяная и другие каши, манка, пирожные;
• изделия из муки: булочки, макароны, любой хлеб;
• консервированные продукты, полуфабрикаты, сосиски, ароматизированные продукты, так как в них также может содержаться глютен;
• пиво и водка на основе пшеницы.

Больным целиакией при покупке продуктов обязательно нужно изучать этикетку, в которой может содержаться предостережение о наличии в составе глютена.

Даже очень маленькое количество этого белка вызывает повреждение тонкой кишки и развитие типичных симптомов. Запрещено применение лекарственных форм, заключенных в оболочку, она содержит глютен.

Можно употреблять в пищу муку из риса и кукурузы. Разрешен картофель, фрукты, яйца, мясо и рыба.

Для купирования симптомов глютеновой энтеропатии назначаются противодиарейные лекарства, препараты кальция, железа, витамины, пробиотики. Для комплексного лечения дополнительно проводят гимнастику, массаж, консультации психолога.

Диагностирование целиакии

Другие болезни могут представлять те же самые симптомы и признаки и могут быть перепутаны с целиакией (недостаточная работа поджелудочной железы, болезнь Крона тонкой кишки, синдром раздражённой толстой кишки и избыточный рост бактерий тонкой кишки).

1) Анализ крови

Анализы крови, характерные именно для целиакии, включают антиглиадиновые антитела, эндомизиальные антитела (endomysial antibodies), антитканевые антитела трансглутаминазы (anti-tissue transglutaminase antibodies). Кровь проверяется на AGA (Antigliadin) и EmA (Andomysium Antibodies).

2) Биопсия тонкой кишки

Эту процедуру считают самым точным тестом на целиакии. Во время эндоскопии берутся образцы внутренней стенки кишечника. Чтобы увеличить точность диагноза обычно отбирается несколько образцов.

Профилактика

Профилактикой обострений цилиакии является исключение из рациона продуктов, содержащих глютен, правильная диета, избегание стрессовых ситуаций.

Для родственников больного и людей из группы риска (имеющих сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, лимфоцитарный колит, синдром раздраженной кишки) целесообразно проводить генетический анализ для раннего обнаружения заболевания и предотвращения осложнений. При планировании беременности больным целиакией рекомендуется получит консультацию специалиста по генетике.

Общие сведения

Ранее считалось, что целиакия встречается довольно редко: с частотой 1:3000. Современные исследования населения показали, что ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание имеется примерно у 0,5–1 % населения[2]. Типичная целиакия, с тяжёлыми нарушениями всасывания, действительно встречается редко. У преобладающего большинства выявляются внекишечные манифестации: железодефицитная анемия, афтозный стоматит, дерматит Дюринга, остеопороз, маленький рост, задержка полового развития, бесплодие, аутоиммунный сахарный диабет 1 типа и другие.[источник не указан 757 дней

] Подобная скрытая и субклиническая формы встречаются, примерно, на порядок чаще типичной классической целиакии.

Диагностика

Диагностика бывает двух вариантов: для установления наличия факта болезни и попытка выяснить причину целиакии.

Установление диагноза

При сопоставлении анамнестических данных – появление расстройств пищеварения после употребления мучных продуктов и улучшение состояния после их отмены, характеристики стула – позволяет заподозрить целиакию.

«Золотой стандарт» диагностики – эндоскопическое исследование тонкого кишечника с последующим гистологическим изучением биоптата и серологическая лабораторная диагностика. Эндоскопическая картина характерна: бледно-серая утолщенная слизистая, рыхлая и отечная, со слабыми перистальтическими волнами. При гистологическом изучении биопсийного материала обнаруживается уплощенная форма ворсинок, разрастание крипт и лейкоцитарная инфильтрация.